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お名前（フリガナ） ※
生年月日 ※
年 月 日
年齢 ※
歳
性別 ※
国籍 ※
郵便番号 ※
〒
現住所（資料送付先） ※
郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください。
実家・住民票の住所
現住所と実家や住民票の住所が異なる場合のみご記入ください。
電話番号 ※
電話番号①
※携帯電話など確実に連絡の取れる番号をご入力ください。
電話番号②
念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご記入ください。
ご希望連絡時間 ※
〜
(9:00〜19:00の間)
メールアドレス ※

「info@chino-ds.com」からのメールアドレスが受信可能なアドレスをご記入ください（Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします）

※docomoなど携帯メールアドレスの場合は、メールが届かないことが度々ありますのであらかじめ拒否設定等の解除をお願いします。
1〜2日経っても当方からの返信メールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください。

ご職業
学校名
※学生の方はご記入ください。
免許の保有 ※
お持ちの免許の有効期限をご記入ください。
年 月 日
まで有効
免許履歴 ※
■過去に免許取り消し処分がある
■過去に免許停止処分がある
■過去に無免許運転違反がある
身体要件（病気、障害等） ※
■突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある
■身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある
■刺青・タトゥーがある（ワンポイント含む）
■食物アレルギーがある
（注意！食物アレルギーのある方は入校できません）
○以下はお申し込みに関する項目となります。
取得希望車種 ※
入校希望日 ※
年 月 日
満員のため日程変更をお願いする場合がございます。その際は上記ご入力の電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡いたしますのであらかじめご了承願います
宿泊タイプ ※
お支払い方法 ※

各お支払い方法の説明はコチラでご確認ください

お支払いに必要な案内はメールで行いますので、必ず「info@chino-ds.com」からのメール受信可能な設定にしてください

※メールアドレスはGmailなどパソコンのアドレスをご指定ください
※docomoなどの携帯メールアドレスという方は、あらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1～2日経ってもお支払い案内のメールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください

ローンの方のみ記入
ローン希望の方はローン借入額について以下をご選択ください
※ローン借入は（株）エポスカードとの契約になります
上記で「頭金を設定し残金をローン借入」を選択の場合、頭金の設定額を以下にご記入ください
頭金
円
※教習料金から頭金を差し引いた金額がローン借入額です
お友達と同時入校を希望の方
お友達名
質問・備考
お申し込みについて、不明点等ございましたらご記入ください。
当校を何でお知りになりましたか？（複数可） ※
暴力団・暴力団関係者・その他反社会的勢力と関わり ※
虚偽の回答をされた場合は、発覚した時点で即時「予約の取り消し」や「入校後は退校」扱いといたします
入校当日の交通手段について ※
会社の車をご利用の場合は自家用車を選択ください
ご予約には個人情報の取扱い（プライバシーポリシー）についての同意が必要です ※

プライバシーポリシーはコチラでご確認ください

＜ご注意＞
※この予約お申し込みフォームは、仮予約となります。
※ご希望のコースが既に満席の為、ご要望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
※ご連絡が取れない場合は、自動的にお申し込み及びお問い合わせ希望が解除となる場合がございます。
※お客様の情報は、SSL（暗号化技術）によって保護された上で送信されます。
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